[서식2]

⑥ 소액 피해보상에 대한 동의서

코로나19 예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서

코로나19 예방접종 후 이상반응으로 인한 본인부담금 30만원 미만 보상신청 건에 대해 예방접종피해보상 전문위원회의 심의결과 보상금 지급이 결정된다 하더라도, 해당 결정은 당해 보상신청 건에 한하여 적용되는 것이고, 향후 추가되는 신청 건에서는 이전의 심의결과가 동일하게 적용되지 않음

위 내용을 이해하고 동의하였음

보상금신청대상자:(이름)                                   (인)

(주민번호:             -                )

2021년      월      일

질 병 관 리 청 장  귀하