[서식3]

코로나19 예방접종 피해보상 관련 문자 수신 등에 대한 동의서

｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제33조의4 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다.

▪ 개인정보 수집·이용 목적: 피해보상 신청 현황 관련 문자

▪ 개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화)

▪ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년

코로나19 예방접종의 피해보상 진행 상황 관련된 문자 등을 수신하는 것에 동의합니다.

* 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.

☐ 예               ☐ 아니오

성명(신청인) :                        서명(인)

2022년      월      일

질 병 관 리 청 장  귀하