[별지 제1호서식]

1004섬신안 상품권 가맹점 지정 신청서

신청인

상     호

업 종 및  취 급 품 목

대 표 자

생 년 월 일

성       별

년    월    일

( 남, 여 )

사 업 자

등록번호

전화번호 :

(휴대폰 :                     )

사 업 소 소 재 지

주     소

「신안군 1004섬신안 상품권 관리 및 운영에 관한 조례」 제9조제1항 및 시행규칙 제2조제1항에 따라 1004섬신안 상품권 가맹점 지정을 신청합니다.

년      월      일

신  청  인 :                       (서명 또는 인)

「개인정보 보호법」등 관련법령에 따라 1004섬신안 상품권의 가맹점 지정 및 환전거래 시 필요한 개인정보에 대하여 수집 및 이용하는 것에 동의함.

신 청 인 :                    (서명 또는 인)

신안군수 귀하

신 청 인

제출서류

1. 사업자 등록증 사본 1부.

2. 통장 사본 1부