[별지 제6호서식]

1004섬신안 상품권 가맹점 지정 해지 신청서 (가맹점 번호 : 신안 - 호)
신청인	대 표 자			생 년 월 일
	상 호			전화번호 : (휴대폰 : )
	사 업 장 소 재 지
	주 소
해지 사유
「신안군 1004섬신안 상품권 관리 및 운영에 관한 조례」 제9조제5항 및 시행규칙 제2조제4항에 따라 위와 같이 가맹점 지정 해지를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 신안군수 귀하
신 청 인 제출서류		가맹점 지정서 원본