치매치료관리비지원 신청방법 및 신청서

치매치료관리비 지원을 받고자 하는 자는 보건소 및 보건지소에

치매 치료관리비지원 신청서를 작성하여 아래 구비서류와 함께

진료비 및 약제비등을 신청하여 주시기 바랍니다.

1. 치매치료관리비 지원 신청서[서식1]

⇒ 신안군 홈페이지에서 다운받아 작성 가능

2. 대상자 본인 명의 입금 통장 사본 1부

⇒ 대상자와 가족 관계가 확인되는 가족의 통장 사본 제출 가능

3. 치매치료제가 포함된 ‘13년 중 발행된 약 처방전 또는 약품명이

기재된 약국 영수증(사본)

4. 행정정보 공동이용 사전 동의서[서식2]

5. 가족관계증명서(가족중에 신청하였을 경우)

⇒ 읍․면사무소, 동사무소

6. 건강보험료 납부 내역서 ⇒ 국민건강관리공단

7. 의사소견서 ⇒ 치매진단명(치매코드번호 기재)

【서식 1호】    치매치료관리비 지원 신청서

신청자
성 명			연 락 처	자 택
대상자와의 관 계				휴대폰
지원 대상자
성 명			주민등록번호
주 소		현주소
		이전주소(재신청 시에만 기재)
연락처		(휴대폰 : )
치매치료관리비 지원 경력		□지원받은 적 있음 (보건소명 : ) □ 지원받은 적 없음
계좌번호
□ 지원대상자 □ 비용관리자		은 행 : 계좌번호 : (예금주 : )
	치매환자 등록관리 및 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 2013. . . 신청자명 : (인) 신안군보건소장 귀하

【서식 3호】  행정정보 공동이용 사전동의서

1. 사무의 명칭 : 치매치료관리비 지원 ☑

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록표 등․초본
건강보험증
건강보험료 납부확인서

3. 이용기관의 명칭 :              보건소

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용 될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선텍에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

2013년        월        일

동의인   성        명 :              (서명 또는 인)

주민등록번호 :

전 화 번 호 :