서식1		｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 신청서 (특고･프리랜서)

코로나19 긴급 고용안정지원금 지원 신청서(특고･프리랜서)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시해 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호				접수일자				처리기간 2주
신청인	①성명					②주민등록번호(외국인등록번호)
	③주소						④전화번호(휴대전화)
	⑤직종 [ ] 보험설계사 [ ] 골프장캐디 [ ] 학습지교사 [ ] 건설기계종사자 [ ] 택배기사 [ ] 퀵서비스기사 [ ] 대출모집인 [ ] 신용카드회원모집인 [ ] 대리운전기사 [ ] 방문판매원 [ ] 방문교사 [ ] 대여제품방문점검원 [ ] 가전제품설치기사 [ ] 화물자동차운전자 [ ] 교육관련종사원 [ ] 방과후강사 [ ] 운송관련종사원 [ ] 여가관광관련종사원 [ ] 판매관련종사원 [ ] 문화공연관련종사원(예술인 등) [ ] 서비스관련종사원 [ ] 기타( )
	⑥계좌번호 / ( 은행) ※ 인터넷 은행(카카오뱅크 등), 제2금융권(저축은행 등)의 계좌는 사용하실 수 없습니다.
신청 내용	※ ⑦∼⑨의 금액은 본인이 번 모든 소득 또는 매출을 입력해야 합니다(누락시 부정수급 가능)
	⑦지원 대상 요건	월 소득			`19년12월 원
					‘20년 1월 원
		노무 일수			`19년12월 일
					‘20년 1월 일
	⑧소득 요건	[ ]	연(年)소득		`19년 총소득 원
		[ ]	건강보험료		가구원 건강보험료 합산을 통한 소득요건 판정을 원할 경우 → 서식 5 ‘개인정보 수집･이용･제공에 관한 동의서(가구원용)’ 작성
	⑨소득 감소 요건	소득감소기간 (필수 기재)			`20년 3월 원
					`20년 4월 원
		비교대상기간 (1개만 선택)			`19년12월 원
					`20년 1월 원
					`19년 월평균(`19년 총소득÷12월) 원
					`19년 3월 원
					`19년 4월 원
	⑩유사 사업 참여 여부	※ 유사사업에 현재 신청중(처리중)인 경우 수령(처리완료) 후 참여하실 것 (위반시 차후 부정수급으로 판단, 수령액의 최대 5배 제재부가금 부과)
		참여사업 및 수령금액			지역고용대응 등 특별지원(자치단체) 신청여부 [ ]예 [ ] 아니요 지급완료여부(신청한 경우 체크) [ ]예 /(수령액 원) [ ] 아니요
					긴급복지지원제도 중 “생계급여” (보건복지부) 신청여부 [ ]예 [ ] 아니요
	⑪고용서비스	고용노동부에서 제공하는 직업훈련, 취업알선 등 고용서비스를 제공받을 의사가 있나요 [ ] 예 [ ] 아니요
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 ｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고용노동부장관 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

서식2		｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 신청서 (영세자영업자)

코로나19 긴급 고용안정지원금 지원 신청서(영세자영업자)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시해 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호				접수일자			처리기간 2주
신청인	①성명					②주민등록번호(외국인등록번호)
	③주소					④전화번호(휴대전화)
	⑤사업장명					⑥사업자등록번호
	⑦사업장주소					⑧(사업장)전화번호
	※ 다수의 사업장을 운영하는 경우 (⑤사업장명, ⑥사업자등록번호) 추가 기재(아래)
	⑨계좌번호 / ( 은행) ※ 인터넷 은행(카카오뱅크 등), 제2금융권(저축은행 등)의 계좌는 사용하실 수 없습니다.
신청 내용	※ ⑩∼⑫의 금액은 본인이 번 모든 소득 또는 매출을 입력해야 합니다(누락시 부정수급 가능)
	⑩지원 대상 요건	사업영위기간 (월 매출금액)			`19년12월 원
					`20년 1월 원
	⑪소득 요건	[ ]	연(年)소득		`19년 총소득 원
		[ ]	연(年)매출		`19년 총매출 원
		[ ]	건강보험료		가구원 건강보험료 합산을 통한 소득요건 판정을 원할 경우 → 서식 5 ‘개인정보 수집･이용･제공에 관한 동의서(가구원용)’ 작성
	⑫소득 감소 요건	소득감소기간 (필수 기재)			`20년 3월 원
					`20년 4월 원
		비교대상기간 (1개만 선택)			`19년12월 원
					`20년 1월 원
					`19년 월평균(`19년 총매출÷12월) 원
					`19년 3월 원
					`19년 4월 원
	⑬유사 사업 참여 여부	※ 유사사업에 현재 신청중(처리중)인 경우 수령(처리완료) 후 참여하실 것 (위반시 차후 부정수급으로 판단, 수령액의 최대 5배 제재부가금 부과)
		참여사업 및 수령금액			지역고용대응 등 특별지원(자치단체) 신청여부 [ ]예 [ ] 아니요 지급완료여부(신청한 경우 체크) [ ]예 /(수령액 원) [ ] 아니요
					긴급복지지원제도 중 “생계급여” (보건복지부) 신청여부 [ ]예 [ ] 아니요
	⑯고용서비스	고용노동부에서 제공하는 직업훈련, 취업알선 등 고용서비스를 제공받을 의사가 있나요 [ ] 예 [ ] 아니요
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 ｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고용노동부장관 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

서식3		｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 신청서 (무급휴직자)

코로나19 긴급 고용안정지원금 지원 신청서(무급휴직자)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시해 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호				접수일자				처리기간 2주
신청인	①성명					②주민등록번호(외국인등록번호)
	③주소						④전화번호(휴대전화)
	⑤사업장명						⑥사업자등록번호
	⑦사업장주소						⑧(사업장)전화번호
	⑨근무기간
	⑩직종 [ ] 중소기업(고용보험 가입 50인 미만 기업) [ ] 인력공급업(호텔업 및 항공지상조업 종사) [ ] 항공기취급업(항공지상조업 종사)
	⑪계좌번호 / ( 은행) ※ 인터넷 은행(카카오뱅크 등), 제2금융권(저축은행 등)의 계좌는 사용하실 수 없습니다.
	※ ⑫의 금액은 본인이 번 모든 소득 또는 매출을 입력해야 합니다(누락시 부정수급 가능)
	⑫소득 요건	[ ]	연(年)소득		`19년 총소득 원
		[ ]	건강보험료		가구원 건강보험료 합산을 통한 소득요건 판정을 원할 경우 → 서식 5 ‘개인정보 수집･이용･제공에 관한 동의서(가구원용)’ 작성
신청 내용	⑬무급휴직	무급휴직일수			`20년 3월 일
					`20년 4월 일
					`20년 5월 일
					합계 일
	⑭유사 사업 참여 여부	※ 유사사업에 현재 신청중(처리중)인 경우 수령(처리완료) 후 참여하실 것 (위반시 차후 부정수급으로 판단, 수령액의 최대 5배 제재부가금 부과)
		참여사업 및 수령금액			지역고용대응 등 특별지원(자치단체) 신청여부 [ ]예 [ ] 아니요 지급완료여부(신청한 경우 체크) [ ]예 /(수령액 원) [ ] 아니요
					긴급복지지원제도 중 “생계급여” (보건복지부) 신청여부 [ ]예 [ ] 아니요
	⑮고용서비스	고용노동부에서 제공하는 직업훈련, 취업알선 등 고용서비스를 제공받을 의사가 있나요 [ ] 예 [ ] 아니요
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 ｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고용노동부장관 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

서식4~7		필수 동의서 서식

서식 4

개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 코로나19 긴급 고용안정지원금 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집·이용 목적 : 신청자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부 등), 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체에서 보유하고 있는 정보 제공

ㅇ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 휴대전화번호	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 코로나19 긴급 고용안정지원금 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체

ㅇ개인정보를 제공하는 목적 : 코로나19 긴급고용안정지원금 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부 등)

ㅇ제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소

ㅇ제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 신청자의 요건확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 코로나19 긴급 고용안정지원금 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : 코로나19 긴급고용안정지원금 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부 등)

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 휴대전화번호

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 ｢코로나19 긴급고용안정지원금｣이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

서식 6

행정정보 공동이용 사전동의서(공통)

담당 직원 확인사항	건강･장기요양보험료 납부확인서(지역가입자), 건강･장기요양보험료 납부확인서(직장가입자), 고용보험일용근로내역서, 고용보험피보험자격이력내역서, 고용･산업재해보상보험가입증명원, 주민등록표 등･초본, 국민기초생활수급자 증명서, 소득금액증명원, 부가가치세과세표준증명원

아래 본인은 ｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 지원신청 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

모두 동의합니다.   □예  □아니오

서식 7

부정수급 관련 확약서

➀ 아래 확약인은 ‘코로나19 긴급 고용안정지원금’ 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받지 않겠음을 확약합니다.

② 아래 확약인이 ‘코로나19 긴급 고용안정지원금’ 사업과 관련하여 신청 당시 제출한 모든 신청내용, 증빙서류, 유사사업 참여 등 지원요건 관련 내용에 거짓이 있을 경우 지원금 환수 및「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 부과 받을 수 있음을 확인합니다.

③ 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인된 경우 지원금 환수 및「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 부과 받을 수 있음을 확인합니다.

구분	위반행위	제재부가금 부과율
지원금수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금 지급받은 경우	500%
	3) 지원금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

확인하였습니다.   □예  □아니오

2020년       월      일

신청인                 (서명 또는 인)

고용노동부장관 귀하

서식5		개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 (가구원용) ※ 건강보험료를 통한 소득기준 산정(기준 중위소득 150% 이하)이 필요힌 경우 작성

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(가구원용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 코로나19 긴급 고용안정지원금 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보의 수집·이용 목적 : 신청자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부 등), 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체에서 보유하고 있는 정보 제공

ㅇ수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 휴대전화번호	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 코로나19 긴급 고용안정지원금 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관･단체

ㅇ개인정보를 제공하는 목적 : 코로나19 긴급 고용안정지원금 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부 등)

ㅇ제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소

ㅇ제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 신청자의 요건확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 신청과 관련하여 코로나19 긴급 고용안정지원금 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : 코로나19 긴급 고용안정지원금 대상자 선정 및 확인조사(유사사업 참여여부 등)

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 휴대전화번호

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 ｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	부	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	모	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	배우자	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	자	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	녀	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20    년       월      일

신청인                     (서명 또는 인)

고용노동부장관 귀하

서식8		노무 제공 사실확인서 (사업주 확인) * ‘19.12~’20.1월 기간이 반드시 포함되어야 함

<노무 제공 사업장 사실확인서>

□ 사업장 개요

➀ 사업장명(대표자):

➁ 소재지:

➂ 사업자등록번호(또는 법인등록번호):

➃ 업종:                  ➄ 근로자수:

➅ 연락처:

□ 특수형태근로종사자･프리랜서, 영세자영업자 등 인적 사항

➀ 성명:

➁ 주민등록번호:

➂ 연락처:

➃ 특수형태근로종사자･프리랜서, 영세자영업자 직종 또는 형태 (              )

<노무 제공 사실 확인>

□ 상기 사업장 대표 (       )은(는) (      )이(가) 동 사업장에서 20  .   .   . ~ 20  .   .   . (또는 (   )월) (      )에서 아래와 같이 노무를 제공하였음을 확인합니다.

①업무 내용:

②업무 장소:

<월별 급여 지급 내역>

구분	‘19년 12월	‘20년 1월	‘20년 3월	‘20년 4월
월별급여지급내역	원	원	원	원
월별 노무 일수	원	원	원	원

2020년       월      일

확인자  사업장명               대표               (서명 또는 인)

고용노동부장관 귀하

서식9		노무 미제공 사실확인서 (사업주 확인) * ‘20.3~4월 소득이 0인 경우에만 작성

<노무 미제공 사업장 사실확인서>

□ 사업장 개요

➀ 사업장명(대표자):

➁ 소재지:

➂ 사업자등록번호(또는 법인등록번호):

➃ 업종:                 ➄ 근로자수:

➅ 연락처:

□ 특수형태근로종사자･프리랜서, 영세자영업자 등 인적 사항

➀ 성명:

➁ 주민등록번호:

➂ 연락처:

➃ 특수형태근로종사자･프리랜서, 영세자영업자 직종 또는 형태 (              )

<노무 미제공 사실 확인>

□ 상기 사업장 대표 (       )은(는) (      )이(가) 동 사업장에서 노무를 제공한
특수형태근로종사자, 프리랜서 또는 영세자영업자로서 코로나19로 인해 20  .  .  . ~ 20  .    .  . (또는 (   )월) (      )일의 노무제공을 하지 못하였음을 확인합니다.

2020년       월      일

확인자  사업장명               대표               (서명 또는 인)

고용노동부장관 귀하

서식10		무급휴직자 확인서 (사업주 확인)

<무급휴직자 확인서>

□ 사업장 개요

➀ 사업장명(대표자):

➁ 소재지:

➂ 사업자등록번호(또는 법인등록번호):

➃ 업종:                 ➄ 근로자수:

➅ 연락처:

□ 상기 사업장은 코로나19 확산에 따라 ______________의 사유로 다음 기간(______.___.____. ~ ________.____.___.) 중  무급휴직을 실시하였고, _______________(근로자 성명)는 해당 기간 중 총 _____일의 무급휴직을 하였음을 확인합니다.

<월별 무급휴직일수>

구분	‘20년 3월	‘20년 4월	‘20년 5월
무급휴직일수	일	일	일

※ 해당사항 있으신 경우 체크(인력공급업체 소속 직원 해당)

○○○는 위 무급휴직 기간 중 위 사업장(업종: 인력공급업)에 소속되어
(□호텔업 업무, □「항공사업법」상 항공기취급업 업무)에 종사하였음을 확인합니다.

2020년     월      일

확인자  사업장명               대표               (서명 또는 인)

고용노동부장관 귀하

서식11		소득감소확인서 * 소득 감소를 위해 통장거래내역 제출 시에만 작성

① 소득감소기간 : 3월, 4월 소득액

연번	일 자	내 역	수입액
계
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

② 비교대상기간 : (         )월 소득액

연번	일 자	내 역	수입액
계
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

서식12		`19.12월∼`20.1월 소득 미발생 사유서 * ‘19.12~’20.1월 중 소득이 없어 ‘19.3~4월, ’19.10~11월 소득 활용 시 사용

<`19.12월∼`20.1월 소득 미발생 사유서>

□ 특수형태근로종사자･프리랜서 인적 사항

➀ 성명:

➁ 주민등록번호:

➂ 연락처:

➃ 특수형태근로종사자･프리랜서 직종 (                     )

□ 상기 본인의 직업은 ((택1)□예술인. □방과후교사. □기타(         ))로서 직종특성상 (

)의 사유로 `19.12월∼`20.1월 소득이 발생하지 않았기에 ((택1)□ `19.3월∼4월, □ `19.10월∼11월)에 특고･프리랜서로서 활동한 소득으로 지원자격기준을 인정해주시기 바랍니다.
(중앙정부, 자치단체 및 관계기관 확인서 등 입증서류 제출 가능)

위 내용이 사실임을 확인합니다.

2020년     월      일

신청인                   (서명 또는 인)

고용노동부장관 귀하

서식13		타인명의 계좌 이용 신청서

타인명의 계좌 이용 신청서
신청인	①성명			②주민등록번호		-
	③주소
	④휴대전화(없을 경우 연락 가능한 번호)
지급 희망계좌	은 행 명
	희망계좌
	희망계좌(명의인)		성 명
			주민등록번호
			연락처
			본인과의 관계
	타인명의 계좌 이용사유
<신청인> 신청서 제출에 따른 ｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 및 이와 관련한 계좌 명의인과의 분쟁이 발생할 경우 모든 책임은 신청인 본인의 책임으로 할 것을 확약합니다. 본인의 ｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣을 상기 ( ) 명의 계좌로 지급해 주시기 바랍니다. 신청인 (서명 또는 인) <타인 계좌 명의자> 신청인 ( )가 ｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣을 지급받기 위해 본인의 계좌를 이용하는 것에 대하여 동의하고, 『코로나19 긴급 고용안정지원금』이 본인계좌에 입금된 경우에는 즉시 입금액 전액을 인출하여 신청인 ( )에게 전해줄 것을 확약합니다. 타인 계좌 명의자 (서명 또는 인) 2020년 월 일 고용노동부장관 귀하

서식14		이의신청서

신 청 인	성 명	생년월일	휴대전화번호
주 소
내 용	긴급 고용안정지원금 부지급 [ ]
안내받은 날짜	2020. . .
이의신청 취지 및 사유 (상세 기재)	① 지급대상요건 결정에 대한 이의신청 [ ] ② 소득수준요건 결정에 대한 이의신청 [ ] ③ 소득감소요건 결정에 대한 이의신청 [ ] ④ 기타 ( )
긴급 고용안정지원금 지급 관련 이의 신청서를 위와 같이 제출합니다. 2020년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고용노동부장관 귀하
처리기간 안내	부지급 안내를 받은 후 10일 이내에 고용노동부장관에게 이의신청을 할 수 있습니다.
구비서류	이의신청 증빙서류 1부 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 1부.

서식15		이의신청 결과 통보서

이의신청 결과 통보서
신 청 인	성 명
	생년월일
	주 소
	휴대전화 (없을 경우 연락 가능한 번호)
안내받은 날짜		2020. . .
이의신청 연월일		2020. . .
이의신청 내용에 대한 판단 결과
귀하가 제기하신 이의신청 내용에 대하여 심의한 결과 위와 같이 판단되었음을 알려드립니다. 년 월 일 고 용 노 동 부 장 관 □

서식16		위임장 (대리인 신청시)

신청인 (위임자)
성 명		주민등록번호
주 소
전 화 번 호
대리인 (피위임자)
성 명		주민등록번호
주 소
전 화 번 호		위임자와의 관계
위임사항
코로나19 긴급 고용안정지원금 신청‧수급에 관련된 사항
본인 신청인은 상기 대리인에게 위 위임사항을 위임합니다. 지참서류: 신청인 신분증 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 고용노동부장관 귀하

서식17		｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 신청서 (사업주 일괄)

｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 사업주 일괄 신청서
□ 사업장 개요
➀ 대표 성명 ③ 휴대전화번호 ④ 사업장명 ⑥ 사업장주소 ⑧ 종사자수	② 주민등록번호 ⑤ 사업자등록번호 ⑦ 사업장전화번호
□ 상기 사업장 대표인 본인 ( )은(는) 동 사업장에서 근무한 [서식19] 일괄신청용 개인정보 동의서 등 양식의 신청인들 고용주로서 상기 사업장에서 신청인들(총 명)이 노무를 제공하고 노무에 따른 대가를 받았음을 확인합니다. □ 상기 본인 ( )은(는) ‘코로나19 긴급 고용안정지원금’ 신청서, 확인서 등이 사실과 다를 경우 관련 내용에 거짓이 있거나 있음이 확인된 경우 관련 법에 의거 형사 고발조치 될 수 있음을 고지받았습니다. □ 상기 본인 ( )은(는) 고용노동부에서 본 신청서 등의 사실 확인을 위해 추후 출석, 진술 및 자료의 제출을 요구할 경우 적극 협조합니다. □ 만약 향후 사실 확인 과정에서 본 신청서 등의 사실에 대해 객관적으로 입증이 불가능할 경우에는 부정수급으로 처리될 수 있고 이에 따른 불이익 조치될 수 있을 수 있음을 확인합니다.
2020년 월 일 확인자 사업장명 대표 (서명 또는 인) 고용노동부장관 귀하

서식18		｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 신청서 (협회 등 단체 일괄)

｢코로나19 긴급 고용안정지원금｣ 협회 등 단체 일괄 신청서 <영세자영업자만 신청 가능>
□ 협회 등 단체 개요
➀ 대표 성명 ③ 휴대전화번호 ④ 협회 등 단체명 ⑥ 주소 ⑧ 회원수	② 주민등록번호 ⑤ (관계부처에 신고된)등록번호 ⑦ 전화번호
□ 상기 협회 등 단체 대표인 본인 ( )은(는) (업무: )로 근무한 [서식19] 일괄신청용 개인정보 동의서 등 양식의 신청인들의 협회 등 단체 대표로서 신청인들(총 명)이 제출한 증빙서류와 같이 위 업무로 노무를 제공하고 노무에 따른 대가를 받았음을 확인합니다. □ 상기 본인 ( )은(는) ‘코로나19 긴급 고용안정지원금’ 신청서, 확인서 등이 사실과 다를 경우 관련 내용에 거짓이 있거나 있음이 확인된 경우 관련 법에 의거 형사 고발조치 될 수 있음을 고지받았습니다. □ 상기 본인 ( )은(는) 고용노동부에서 본 신청서 등의 사실 확인을 위해 추후 출석, 진술 및 자료의 제출을 요구할 경우 적극 협조합니다. □ 만약 향후 사실 확인 과정에서 본 신청서 등의 사실에 대해 객관적으로 입증이 불가능할 경우에는 부정수급으로 처리될 수 있고 이에 따른 불이익 조치될 수 있을 수 있음을 확인합니다. 구비서류: 증빙서류(신청인 개별)
2020년 월 일 확인자 협회 등 단체명 대표 (서명 또는 인) 고용노동부장관 귀하

서식19		일괄신청용 개인정보 동의서 등 양식

□ 반드시 [서식4] 개인정보 수입·이용에 대한 동의서, 부정수급 확약서, 행정정보 공동이용 사전동의서를 열람 후 서명하여야 함

연번	이름	주민등록번호	개인정보 수집·이용에 대한 동의서	부정수급 확약서	행정정보 공동이용 사전동의서	서명
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □
			확인하였음 □	확인하였음 □	확인하였음 □

서식20		사업주 일괄 신청 엑셀 서식(별도 엑셀 파일 참조)

□ 작성시 유의사항: ① 셀서식-표시형식(텍스트), ② 입금가능은행 확인･작성(예시) KEB하나은행○, 하나은행X, keb하나은행X), ③ 특수부호(, -) 등 사용금지, 숫자만 입력

□ 입금가능은행: 산업은행, 기업은행, 국민은행, 수협, 농협, 지역농협, 우리은행, SC제일은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행, 새마을금고, 신협조합, 상호저축, 산림조합, 우체국, KEB하나은행, 신한은행

<특고·프리랜서>

연번	성명	주민등록 번호	휴대전화 번호	연소득	19.3월 소득	19.4월 소득	19.12월 소득	20.1월 소득	20.3월 소득	20.4월 소득	은행	예금주명	지급 계좌
(예시)	홍길동	6912011234567	01033333333	150000000	2000000	2000000	3000000	3000000	1500000	1500000	국민은행	홍길동	12345612345

<영세자영업자>

연번	성명	주민등록 번호	휴대전화 번호	연매출	19.3월 매출	19.4월 매출	19.12월 매출	20.1월 매출	20.3월 매출	20.4월 매출	은행	예금주명	지급 계좌
(예시)	홍길동	6912011234567	01033333333	150000000	2000000	2000000	3000000	3000000	1500000	1500000	국민은행	홍길동	12345612345

<무급휴직>

연번	성명	주민등록 번호	휴대전화 번호	연소득	3월 무급휴직	4월 무급휴직	5월 무급휴직	은행	예금주명	지급 계좌
1	홍길동	6912011234567	01033333333	55000000	10	10	5	국민은행	홍길동	12345612345